Mevcut DSM V önerisi, NPD de dahil olmak üzere tüm kişilik bozukluklarında benlik ve kişilerarası ilişkilerdeki bozukluklarla ilgili yapılara ve mekanizmalara yeni bir vurgu yapmaktadır. Narsistik bozuklukların şunları içerdiği düşünülmektedir: 1) Özellikle abartılı öz değerlendirmeler de dahil olmak üzere gerçekçi olmayan benlik deneyimlerinin belirli bir örüntüsü veya tarzıyla karakterize edilen kimlik bozuklukları; örtülü veya açık bir şekilde ifade edilen görkemlilik (abartılı üstünlük veya aşağılık duygusu veya ikisi arasında geçişler); ve bazı hastalarda, hastanın kimlik duygusunu ve benlik tanımını şekillendirmek için başkalarına aşırı güvenme; 2) Kişilerarası işleyişte bozukluklar, özellikle öz saygının düzenlenmesi için başkalarının kullanılması; yüzeysel, sığ, empati eksikliği olan ve hastanın hayranlık, ilgi ve onaylanma ihtiyacını karşılamak için tasarlanmış ilişkiler; ve ilişkilerde uyumluluk yerine düşmanlık (DSM-5 saha denemelerinde narsistik kişilik bozukluğu ile ilişkili olduğu gösterilmiştir). Saldırganlığın düzenlenmesindeki bu tür zorluklar ve NPD’li bireylerde benlik ve kişilerarası işlevlerdeki diğer bozukluklar, benlik ve nesne temsillerinin belirli bir yapılandırmasından, ideal benlik, ideal öteki ve gerçek benlik temsillerinin yoğunlaşmasını içeren patolojik görkemli benlikten kaynaklanır. Böyle bir benlik yapısı, derinlemesine ilişkilere girme olasılığını dışlar – başkalarının kronik olarak değersizleştirilmesi nedeniyle başkalarıyla ilişkilerde bir “sökülme” vardır. Olumsuz etkiler, özellikle benliğin değersizleştirilmiş yönleri bölünür, reddedilir ve başkalarına yansıtılır, bu da başkalarına karşı düşmanlığa ve içsel bir boşluk hissine yol açar. Kernberg’in (1975) belirttiği gibi, “Saldırganlığın patolojik iniş çıkışları, böyle bir … nesne temsillerinin bütünleştirilmesinin başarısızlığını, ardından patolojik nesne ilişkilerinin ve patolojik, görkemli bir benliğin gelişmesini belirleyebilir.” (s. 246)
Transfer Odaklı Psikoterapi (TFP), NPD’li bireyler de dahil olmak üzere farklı şiddet seviyelerinde çeşitli kişilik bozuklukları olan hastaları tedavi etmek için geliştirilen psikoterapiye yönelik psikodinamik bir yaklaşımdır. Sınırda ve narsisistik kişilikler, özellikle tahammül edilemez benlik durumlarının ve etkilerinin bilinçdışı yönetimi için “ilkel” savunma stratejilerinin işleyişiyle desteklenen kimlik patolojisi olmak üzere temel yapısal özellikleri paylaşır. TFP’nin temel odağı, bölünmeyi ve benliğin ve başkalarının daha gerçekçi, bütünleşik, farklılaştırılmış bir değerlendirmesini engelleyen diğer ilkel savunma işlemlerini yorumlama ve nihayetinde çözme hizmetinde, uyumsuz, çarpıtılmış benlik temsillerinin ve tamamlayıcı çarpıtılmış nesne temsillerinin tanımlanması ve adlandırılmasıdır. Hastanın iç dünyasındaki bu öz-nesne ikililerinin izlenmesi ve bunları destekleyen savunma süreçlerinin tanımlanması, olumsuz etkilerle (antagonizm) ve bunları besleyen nesne ilişkisel ikililerle çalışılması yoluyla TFP, düşük işlevliden yüksek işlevliye, yani görkemli, savunmasız, kötü huyluya kadar uzanan bir yelpazedeki narsisistik bozukluklar için etkili bir tedavi oluşturur. Ek olarak, TFP iç dünyayı oluşturan nesne ilişkisel ikililerin hem benlik hem de nesne kutuplarıyla özdeşleşmeyi vurguladığı için (örneğin görkemli benlik, değersizleştirilmiş öteki; savunmasız benlik, idealize edilmiş öteki), narsisistik kişilik bozukluklarını karakterize edebilen görkemliden savunmasıza, kibirli/hak sahibinden depresif/tükenmişe kadar farklı fenotipik sunumları, ifade biçimlerini ve/veya dalgalanan zihinsel durumları ele almada da etkilidir (Cain vd. 2011, PDM Görev Gücü 2006).
Narsistik kişilik bozukluğu olan hastalarla ilgili klinik deneyimlerimize ve araştırma verilerimize dayanarak, farklı şiddet düzeylerinde narsistik patolojisi olan hastaları tedavi etmek için Aktarım Odaklı Psikoterapi’nin (TFP) modifikasyonlarını geliştirdik (Diamond ve ark., 2011; Diamond ve ark. basımda). Bu modifikasyonlar görkemli benliğin merkeziliği, NPD’li hastanın psikolojik yapısındaki merkezi savunmacı rolü ve bu katı savunma sisteminin en iyi şekilde nasıl ele alınacağı etrafında odaklanmaktadır. TFP’nin tüm aşamalarında standart TFP tekniğindeki modifikasyonlar şunları içerir: 1) TFP’nin değerlendirme ve tedavi sözleşme aşamasına, daha uzun ve esnek bir sözleşme belirleme aşaması dahil olmak üzere modifikasyonlar; 2) Sorgulamaya dayalı yorumlayıcı çabaların daha uzun bir aşaması, yani terapistin daha geleneksel yorumlamaları sunmaktan ziyade hastanın zihinsel yaşamı hakkında kendisinden açıklama talep etmeye odaklanan yorumlama sürecinin bu yönleri; ve 3) narsisistik hastalarla psikanalitik psikoterapide yorumlayıcı çalışmanın daha zorlayıcı yönlerine eşlik eden, zorunlu olarak acı verici ve tehdit edici duygulara (örneğin, kaygı, öfke, yönelim bozukluğu ve/veya yok olma hissi) tahammül etme yeteneğini destekleyen çeşitli teknik stratejilerin sayılması. Klinik formülasyonlarımız, Transferans Odaklı Psikoterapide üç uluslararası BPD hastası örneğinden eş morbid borderline ve narsisistik bozuklukları (NPD/BPD) olan hastalarla ilgili araştırmalarımızdan bilgi almıştır. Özetle bulgularımız, NPD/BPD hastalarının NPD’si olmayan BPD hastalarından çeşitli klinik boyutlarda ayırt edilebileceğini göstermektedir: 1) diğer AXIS II bozukluklarıyla (histrionik, antisosyal, şizotipal ve paranoid) belirli bir eş morbidite örüntüsü ve 2) bağlanmanın belirgin içsel çalışma modelleri (Diamond ve ark. basımda). Özetle, NPD/BPD’li bireyler bağlanma ilişkilerinin değersizleştirilmesini reddetme, erken bağlanma deneyimleri hakkında çözülmemiş öfkeyle meşgul olma, bağlanma ile ilgili olarak bu iki çelişkili zihin durumu arasında sıklıkla gidip gelme gibi bağlanma temsilleriyle karakterize edilirler; bu da bu hastaların tedavisini çok zor hale getiren narsistik dirençler ve aktarımlardaki dalgalanmaları anlamamıza yardımcı olur. Araştırmalarımız ve klinik bulgularımız web sitemizde bulunan bir dizi yayın ve sunumda sunulmuştur. Ayrıca, öğretim üyelerimiz uluslararası olarak NPD için TFP eğitimi ve öğretiminde yer almıştır.
