Aktarım Odaklı Psikoterapi, kişilik bozukluklarını anlama ve tedavi etme açısından psikanalitik düşüncenin sunabileceği çok şey olduğuna inandığımız için çağdaş psikanalitik teoriye dayanmaktadır. Ancak yaklaşımımız, borderline ve diğer kişilik bozuklukları olan hastaların terapötik ihtiyaçlarını karşılamak için teknikte belirli değişiklikler içerir. Hastalarımız kanepede yatmaz, haftada dört veya beş kez bize gelmez ve biz terapistler, sessiz ve süreçten uzak olmaktan çok uzağız. Çalışmamızı bilgilendiren, diğer çoğu psikanalistle paylaştığımız ve çalışmamızı örneğin bilişsel-davranışçı bir terapiden (örneğin, BPD için başka bir tedavi olan Diyalektik Davranış Terapisi [DBT]) ayıran iki inanç şunlardır:
(1) Herhangi bir bozukluğun gözlemlenebilir, davranışsal belirtileri olan “Belirtiler”, genellikle çıplak gözle görülemeyen içsel, zihinsel veya duygusal faktörler tarafından önemli ölçüde açıklanmaktadır ve bu içsel duygusal faktörlere veya durumlara dikkat edilmesi, tedavi sürecinin temel bir parçasıdır; ve
(2) Bir psikoterapi süreci boyunca, sorunlu davranışları veya semptomları etkileyen ve daha önce hasta ve terapist için belirsiz olan bazı duygusal faktörler, tedavi ilişkisinde olup bitenlere karşılıklı ve dikkatli bir şekilde dikkat etmeleri sayesinde her ikisi için de netleşir; buna hastanın zihnindeki, tam olarak farkında olmayabileceği imgelerin terapistin şahsına (ve hayatındaki diğer kişilere) aktarılması da dahildir. Bu genel bakışla, şimdi kişilik bozukluklarına ilişkin anlayışımızı geliştirerek tedaviyi nasıl kavramsallaştırdığımızı açıklamaya devam edelim.
Uluslararası Transferans Odaklı Psikoterapi Derneği’nde, kişilik bozukluklarının tedavisinde uzmanlaşmış terapistler olarak işimizin en zorlayıcı yönlerinden biri, hastalarla tanılarına ilişkin izlenimlerimizi paylaşma ve onlara önerdiğimiz tedavi türünü ana hatlarıyla belirtme sürecidir. Zor olsa da, bu süreç “bilgilendirilmiş onam” adı verilen tedaviye başlama sürecinin temel ve yasal olarak gerekli bir yönüdür. Genellikle, terimin açıklamasıyla başlarız: Kişilik bozukluğu, bir terim olarak olumsuz ve yargılayıcı gelebilir ve hastalarımızla terimin anlamı hakkında net bir anlayışa sahip olmak önemlidir. Kişinin öznel, içsel kimlik duygusundaki zorluklar ve kişilerarası ilişkilerindeki kronik zorluklarla özünde tanımlanan epizodik kişilik stillerinin aksine, uzun vadeli ve kalıcı olduğu düşünülen bir bozukluk grubu olduğunu açıklıyoruz.
Var olan kişilik stilleri çeşitliliğiyle dünyanın zenginleştiğini açıklıyoruz, ancak bir kişi belirli bir kişilik stilini aşırı ve esnek olmayan bir şekilde kişileştirdiğinde ve yaşadığında, kişinin duygusal ve kişilerarası yaşamında belirli bir düzeyde sıkıntıya neden olduğunda, bir kişilik bozukluğu için kriterleri karşıladığını görüyoruz. Sınırda Kişilik Bozukluğu’na dört alanda zorlukları içeren bir bozukluk olarak genel bir bakış sunmanın yararlı olduğunu düşünüyoruz: 1) duygular yoğun ve hızla değişen olma eğilimindedir; 2) ilişkiler çatışmalı ve fırtınalı olma eğilimindedir; 3) dürtüsel, kendini yıkıcı veya kendini yenen davranışlar olabilir ; ve 4) net ve tutarlı bir kimlik duygusunun eksikliği vardır (bu son sorun, öncekilerin hepsinin altında yatıyor olabilir). Ayrıca, hastayla yeni tamamladığımız tanı aşamasında belirttiğimiz Sınırda Kişilik Bozukluğu’nun belirli semptomlarını gözden geçirirken, her biri farklı birincil veya en sorunlu özelliklere sahip farklı alt tipte Sınırda Kişilik Bozukluğu hastaları olduğunu belirtiyoruz. Bazıları daha dürtüsel ve açıkça uygunsuz bir şekilde öfkeli olabilirken, diğerleri daha “radar altında” olabilir, boşluk hissi, terk edilme korkusu, intihar duyguları ve başkalarını deneyimlemelerinde daha incelikli değişimlerle daha belirgin bir şekilde karakterize edilebilir, başkalarını idealleştirmekten daha sessizce onları değersizleştirmeye veya küçümsemeye. Bu nedenle her hastaya BPD semptomlarına ilişkin anlayışımızı açıklıyoruz ve bu anlayışın hasta için mantıklı olup olmadığını soruyoruz.
Kişilik bozuklukları ve BPD’ye ilişkin bu anlayışın bu web sitesinin başka bir bölümünde açıklanmasıyla, tedavi modelimiz, Transferans Odaklı Psikoterapi (TFP), mantıksal olarak aşağıdaki gibidir. Haftada iki kez uygulanan bu bireysel psikoterapi, Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından yayınlanan Sınırda Kişilik Tedavisi Kılavuzu’nda açıklanan unsurların çoğunu zihinsel süreçlere ilişkin derin bir anlayışla birleştirir. TFP, bugüne kadar BPD semptomlarının tedavisinde iki randomize klinik çalışmada etkililiğini göstermiştir. Davranışsal kontrol, beceri tabanlı öğretim ve açık terapist desteği, koçluk ve rehberlik yoluyla semptomları azaltmaya odaklanma eğiliminde olan diğer tedavi modellerinin aksine, TFP’nin çok farklı bir etki mekanizması vardır. TFP, diğer modeller gibi, hasta değerlendirmesine/değerlendirmesine ve bir tedavi sözleşmesi (tedavinin işleyişi için bir çerçeve görevi gören, karşılıklı olarak üzerinde anlaşılan bir dizi koşul) oluşturulmasına özel bir vurgu yapsa da, TFP’deki vurgu, hastaların kendilerine ilişkin deneyimlerindeki ve başkalarına ilişkin deneyimlerindeki değişimleri anlamalarına yardımcı olmaktır; çünkü bu bölünmüş kimlik duygusu, iş ve ilişkilerindeki deneyimleri aracılığıyla ve daha da önemlisi, tedavi ilişkisinin kendisinde ortaya çıkar.
TFP’nin çalışması kabaca, hastanın yıkıcı davranışlarına ilişkin sınır koymayı içeren tedavi için bir yapı oluşturmanın ilk aşaması ve hastanın zihninin ve kimlik duygusunun keşfedilmesinin daha uzun aşaması olmak üzere ikiye ayrılır. Gerçekte, iki aşama örtüşür çünkü başlangıçtan itibaren gözlem ve keşif vardır ve sınır koyma tedavi boyunca devam edebilir.
Hastanın teşhisi doğrulandıktan sonra, terapist ve hasta, tedavinin tutarlılığını ve yürütülmesini etkileyebilecek hastanın hayatındaki faktörleri belirlemek için çalışır. Madde bağımlılığı veya bağımlılığı, ilaçların kronik kötüye kullanımı, ciddi yeme bozukluğu ve kendine zarar verme ve intihar eğilimi gibi faktörler – bu faktörlerin her biri yalnızca hastanın güvenliği ve refahı için değil, aynı zamanda tedavi için de bir tehdit oluşturur ve bu nedenle terapist ve hastanın TFP işini yapabilmesi için kontrol altına alınmalıdır. Bazı terapiler, hastanın bu davranışlardan birine girmek üzere olduğu anda somut destek sağlamak için çalışırken, TFP farklı şekilde çalışır. TFP’de, hastanın bu davranışlardan büyük ölçüde sorumlu olabileceğini, bazen Alkolikler Anonim veya yeme bozuklukları destek grubu gibi ek tedavilerin yardımıyla, bazen de sadece intihar ve kendine zarar verme eğiliminin nasıl yönetileceğine dair bir anlaşma yoluyla, hastanın bu dürtüler konusunda çatışma içinde olduğu ve davranıştan kaçınmak isteyen tarafıyla kalmaya ve onu güçlendirmeye çalışabileceği anlayışıyla varsayıyoruz.
Kişilik bozukluğunun davranışsal semptomları tedavi sözleşmesiyle ilişkili tartışma ve sınır belirleme yoluyla içerildiğinden, bozukluğun özü olduğuna inanılan psikolojik yapı, aktarımda, yani hastanın terapistle algıladığı ilişkide ortaya çıktığı gibi gözlemlenir ve anlaşılır. Tedavinin
odak noktası, hastanın benlik ve başkalarının farklı imgelerini tolere etme ve bütünleştirme zorlukları ve hastanın kendi duygularının diğer kişiden geldiğini kabul etmesi zor olan yönlerini yanlışlıkla gördüğünde ortaya çıkan yanlış anlamalardır.
Tedavimize Aktarım Odaklı Psikoterapi adını vermemizin sebebi, hastanın terapi ve terapist deneyimini gözlemleyerek kendisinin ve başkalarının deneyimini keşfetmenin merkezi olmasıdır. Ancak tedavi aynı zamanda hastanın tedavi dışındaki iş ve ilişkilerindeki zorluklarına da odaklanır. Bu alanlar, kişinin kendilik, başkaları ve dünyayla ilişkisi deneyimini keşfetmede önemlidir. Bu alanlar ayrıca, hastanın benlik duygusundaki iyileşmenin yanı sıra tedavinin faydalarını göreceğimiz yerlerdir. Yine de terapistin dikkati nihayetinde aktarıma yönlendirilir çünkü hastanın terapistle yaşadığı anlık deneyimin gözlemlenmesinin, hastanın iç dünyasının yapısını anlamak için en doğrudan erişimi sağladığına inanıyoruz. Benlik ve diğerinin bütünleşmemiş temsilleri hastanın hayatında ve tedavi ilişkisinin kendisinde oynandıkça – sıklıkla yoğun duygu deneyimi eşliğinde – terapist hastanın duyguları kontrol altına almasına, temsilleri gözlemlemesine ve bu parçalanmış benlik ve diğer duyularının sürekli ayrılığını destekleyen nedenleri, istekleri, korkuları ve kaygıları anlamasına yardımcı olur. Terapist ayrıca hastanın baskın benlik deneyimindeki değişimleri gözlemlemesine yardımcı olur ve 1) içsel durumların açıklığa kavuşturulması, 2) gözlemlenen çelişkilerin karşılaştırılması ve 3) farklı durumlar arasındaki bölünmeleri ve bağlantıları açıklamaya yardımcı olan yorumlama gibi terapötik teknikleri kullanır.
Örneğin, uysal ve mütevazı bir hasta aniden açıkça tatminsiz veya düşmanca bir duruşa geçtiğinde, terapist şu soruyu sorarak başlayabilir: “Duygularınızda bir değişim fark ettiniz mi?” Terapist şöyle devam edebilir: “Odadaki hisleriniz değişirken bende ne deneyimlediğinizi ve o anda kendinizi deneyimleme şeklinizin nasıl değiştiğini anlayabilir miyiz bakalım.” Bu tür bir “dedektiflik” çalışmasıyla (bazen kanıtları sakin ve sessiz bir şekilde inceleyen TV dedektifi Colombo’nun görüntüsünü kullanırız), hastanın benlik ve diğerinin temsillerinden oluşan iç dünyasını detaylandırmaya başlayabilir, hastanın çeşitli benlik durumları arasındaki, genellikle değişken ve kaotik bir değişim olan değişimi izleyebilir ve nihayetinde hastanın duygusal yaşamı hakkında daha düşünceli bir duruşa ulaşmasına yardımcı olabiliriz – tedavinin temel amacı, hastanın daha önce anlaşılmamış ve üzerinde düşünmeden hareket edilen duygusal durumlar üzerinde düşünmeyi öğrenmesine yardımcı olmaktır. Duygusal deneyim bağlamında anlayışın bir araya getirilmesi, bölünmüş temsillerin bütünleştirilmesine ve hastanın kimliği ve başkalarıyla ilgili deneyiminin bütünleştirilmiş bir duygusunun yaratılmasına yol açabilir. Bu bütünleştirilmiş psikolojik durum, duygusal türbülans, dürtüsellik ve kişilerarası kaosun azalmasına ve işte ve ilişkilerde etkili seçimler yapma becerisine dönüşür. Başka bir deyişle, kişinin temsili ve duygusal dünyasını anlamanın duyguları düzenleme becerisinin artmasına yol açtığı ve buna karşılık duyguların gelişmiş düzenlenmesinin hastanın yansıtma ve anlama kapasitesini daha da artırmasına yardımcı olduğu olumlu bir döngü vardır.
Sonuç olarak, deneyimimize göre başlangıçta parçalanmış olan psikolojik yapının bütünleştirilmesi, kişilik bozukluğunun çözülmesini sağlayabilir ve işe ve diğer yaşam aktivitelerine yönelik istikrarlı ve derin ilişkiler ve bağlılıklar kurulmasına yardımcı olabilir.
