KLİNİK TABLO
Narsistik kişilik bozukluğunun temel kliniksel özellikleri büyüklenmecilik, kendine aşırı bağlılık, takdir ve onay elde etmek
için ötekinin peşinde koşulmasına rağmen başkalarına yönelik
ilgisizlik ve empati yoksunluğudur. Narsistik kişilik bozukluğu
gösteren bir hasta, tüm yaptıklarında mükemmellik aramak,
zenginlik, güç ve güzellik elde etmeye çalışmak ve onun büyüklenmeciliğini aynalayarak ona hayran olacak başkalarını bulmak
için sonsuz bir motivasyona sahip gibidir. Bu savunmacı görünüş
altında bir boşluk hissi durumu ve yoğun kıskançlığın tasallut
ettiği bir öfke vardır.
Narsistik bozuklukta üç işlev düzeyi ayırt edilebilir:
(a) Yetenek veya beceriden dolayı elde edilen başarıyla birlikte etkili yüzeysel bir uyum. Böylesi hastalar, nevrotik
semptomlar, cinsel sıkıntı veya nesne ilişkilerindeki sıkıntı nedeniyle psikoterapiye gelirler.
(b) Genellikle nevrotik semptomlar ve/veya cinsel sorunlarla
beraber, nesne ilişkilerinde şiddetli sıkıntıları olan hastalar.
(c) Ego zayıflığı olup bir borderline düzeyinde işlevsel olanlar.
20 Narsistik ve Borderline Kişilik Bozuklukları
Meissner (90), narsistik bozukluğun dört kliniksel türünü betimlemektedir:
- Fallik-narsistik
- Nobel-ödülü Narsistik’i
- Manipüle edici veya psikopatik
- Muhtaç, yapışkan ve talepkar
Bu listeye benim ‘tedirgin narsist’ dediğim tür de eklenmelidir.
Kuramsal bir anlamda tüm narsistler tedirgin narsistler olduğu
halde, sadece terapide daha sonra büyüklenmeci kendiliğin en
ayrıntılı fantezilerini açığa çıkarmak için, kendilerini ürkek,
utangaç, duygularını dışa vurmayan (eylem koymayan) ve duygusuz gibi sunan hastalara göndermede bulunuyorum.
Aşağıda betimlenen vakalar, narsistik bozukluğun klinik tablosunu örnekler:
VAKA ÖRNEKLERİ
Bay X
Bay X, 48 yaşındadır ve iki oğlu varken evlenmiştir.
Mevcut Hastalığın Tarihi
Hasta, büyük bir şirketin baş idarecisi seçilmek için sıradaki
birkaç kişiden biri olduğunu gösteren bir rapor ile tedaviye geldi.
Tutkuyla bu atamayı beklerken, yönetim kuruluna çağrıldığında
ve atamanın rakibine verilmesi gerektiği ona söylendiğinde hayretler içinde kalmış ve hayal kırıklığına uğramıştı. Sebebini öğrendiğinde daha da hayret etmişti. İleri sürülen gerekçeye göre,
onun çalışma kalitesi mükemmeldi, fakat çalışanları ve iş arkadaşlarıyla ilişkileri zayıftı; bu onu fabrikayı idare etmek için yetersiz donanıma sahip kılıyordu.
Narsizmin Psikopatolojisi 21
Üzüntülü ve şaşkın bir şekilde eşinden destek almak için eve
gelmişti. Aksine o da, yönetimin gözlemini desteklemiş ve onun
kendisi ve onunla dikkate değer anlaşmazlıklara sahip iki çocuğuyla da aynı sorunlara sahip olduğunu söylemişti. Buna ilaveten
çoğunlukla, en çok kendiyle ilgilendiğini ve istediği zaman oldukça canlı ve çekici olabildiği halde, genellikle kendi amaçlarının peşinde koştuğunu ve hem eşinin hem de çocuklarının ihtiyaçlarından bir hayli habersiz göründüğünü söylemişti
İlk görüşmede, bana (terapist) tüm bu insanların açıkça hatalı
olduklarını göstermek için yaklaştığında, kendini kontrol etti ve
sonra ne olduğunu gerçekten göremediği halde algılamasıyla
ilgili bir yanlışlık olması gerektiğini yansıttı. Eşinin, onun duygusal tutarsızlığı, soğukluğu, ihtiyaçları ve yapışkanlığı ile ilgili birçok şikâyeti vardı. 20 yıllık evlilikleri boyunca nadiren cinsel ilişkinin ötesine geçen birçok yüzeysel ilişkisi vardı.
Hem işteki hem de ailesiyle ilgili durumun nasıl idare edileceğini daha iyi bildiğini düşündüğünü ve onların görüşlerini biraz
değersizleştirdiğini ve onlara karşı hoşgörüsüz olduğunu anlattı.
Sigara içiyordu ve çok fazla alkol alıyordu.
Hasta şikâyetlerini artırıyordu: Eşinden yeterli geri beslenim
alamıyordu; yani hayran olduğu ve saygı duyduğu, kendisini
pohpohlayan kadınlar için enayi biriydi ve onu böyle pohpohlayan ve çok olumlu tepki veren birini bekliyordu. Yine de birçok
meselesinde, cinsel cazibenin ilk aşamasından sonra ve romantiklik seyrini bitirdikten sonra, ilgisini yitirme eğiliminde oluyordu ve sadece kısa bir süre sonra başka biriyle başlamak için bir
ilişkiyi bitiriyordu.
İşlerinde mükemmellik için çabalıyordu ve onun standartlarını
karşılamak konusunda alt kademedeki memurların başarısızlıklarına karşı hoşgörüsüzdü, çünkü bu, kendi imajını zayıf bir şekilde yansıtabilirdi. Herhangi bir eleştiriye karşı hoşgörüsüzdü ve
yeterince düşünmeden ve kendini tutmadan sertçe çıkışmak
22 Narsistik ve Borderline Kişilik Bozuklukları
eğilimindeydi. Evin dışında müzik, sanat ve golf gibi birçok ilgisi
vardı. Anlattığı tek nevrotik semptom, gergin baş ağrılarıydı.
Bununla birlikte obsesif (takıntılı) bir yalnızlık ve ölüm korkusu
ve kaygısından söz etmişti.
Geçmiş Tarih
Hasta ciddi, aşırı dindar ve kısıtlayıcı bir ailenin üç çocuğundan üçüncüsü olarak Batı’da doğdu. Çocukken babası çoğu zaman evden uzak olduğu halde kendini sevdiği babasına daha
yakın gibi betimledi. Annenin daha çok cezalandırıcı ve babadan
daha çok kısıtlayıcı olduğunu ve tüm disiplini onun uyguladığını
söyledi. Evde çok az sevinç vardı, çünkü eğlenceye izin verilmezdi ama onur ve sorumluluğa önem verilirdi. Lise ve kolejde, herhangi bir semptomatik vakası olmayan, göze çarpan bir öğrenciydi.
Değerlendirme
İlk seanslarda şunları sergiledi: Daha başlarda yani daha kendisine çok fazla soru sormadan önce, nesne ilişkileri hakkında
bana eşine yaptığı gibi yani ‘yeterince geri besleme olmadığı’
şeklinde şikâyetlerde bulunmaya başladı. Bir taraftan beni idealleştirdiği ve beni ilk adımla çağırmayı istediği, diğer taraftan benimle yarıştığı ve onun hakkında yaptığım değişik gözlemleri
değersizleştirmeye çalıştığı açıktı. Bu hasta muhtemelen, fallik,
narsistik karakter veya narsistik bozukluğun en önemli işlevi
olarak betimlenmiş olan şeyi temsil etmektedir.
Bay Y
Orta düzey bir iş görme yeteneğine sahip olarak gelen ikinci
hasta, daha yaygın bir narsistik bozukluk türüne örnektir. Hasta,
başlıca şikâyeti “öyle derin bir karanlıktayım ki tedaviye gitmek-
Narsizmin Psikopatolojisi 23
ten başka, bu karanlıktan nasıl çıkabileceğimi bilmiyorum” şeklinde olan evli ve iki çocuklu, 36 yaşında bir adamdı.
Aynı zamanda eşinden, kendisinden boşanmayı planladığını,
ben-merkezciliğinden ve kendisine karşı ilgisizliğinden dolayı 12
yıllık evliliklerinin üzerine birçok kısa süreli ilişkiye başvurma
zorunluluğunu hissettiğini düşündüğünü duymak onu sersemletmişti. Bay Y, biriyle yakınlaşamadığını, bencilce kendi isteklerinin peşinde koşmaya meyilli olduğunu, ben-merkezciliğiyle yüz
yüze gelinceye kadar eşi ve çocukları dahil başkalarının ihtiyaçlarını göz ardı ettiğini kısaca dile getirdi. Ancak bundan sonra,
böyle bir kriz atmosferinde, endişelenmeye başlamış, davranışlarını değiştirmiş ve onların isteklerine uymaya çalışmıştır. Bay Y,
(eşinin sorunlarını bilmediği halde) evliliğinde böyle birçok krizleri olduğunu ve her seferinde kriz dindiğinde eski alışkanlıklarına geri döndüğünü nakletti. Yine o bir seferinde şöyle söyledi:
“Sevilmeye ihtiyacım var gibi, fakat ben sevemiyorum; bencilim;
içimde korkunç bir şey var.” Bay Y, bitkisel işaretleri olan derin
bir depresyon içindedir. Bir işadamı olarak işinde başarılıydı,
fakat cinsel dışa vurumlarca açığa çıkan birçok cinsel problemi
vardı. Çocukluğu hakkında hatırladıkları yarım yamalaktı, gelişimin bu erken yıllarına ait çok az olayı hatırlayabiliyordu.
Değerlendirme
Bu hasta, muhtemelen, işinde oldukça iyi çalışabildiği halde,
nesne ilişkilerinde aşırı zorluk, semptomatoloji ve cinsel çelişkileri olan narsistik patolojinin orta aralığını temsil etmektedir.
BİR GELİŞİMSEL KURAM
Gelişim kuramı, gelişimsel duraklama ve narsistik kişilik bozukluğunun iç ruhsal yapısına ışık tutar.
24 Narsistik ve Borderline Kişilik Bozuklukları
Narsistik Kişilik Bozukluğunun
Gelişimsel Duraklama Düzeyleri
Ego savunma mekanizmaları ve ego işlevlerinin kendiliğin olgunlaşması ve nesne temsili ile birlikte olgunlaştığı, nesne ilişkileri kuramının (15, 16, 37, 38, 40, 41, 54, 55, 56, 57) bir ilkesidir.
Görünürdeki yüksek kapasiteli ego işlevselliğinin yanı sıra çok
primitif kendilik nesnesi temsilinin ortaya çıkmasıyla, narsistik
kişilik bozukluğunun söz konusu bu ilkeyi ihlal eder gibi olmasının nasıl açıklanacağı konusunda bir ihtilaf ortaya çıkmıştır.
Gelişimsel terimlerle ifade edilecek olursa, kendilik nesnesi
temsili kaynaşmış olsa da narsistik kişilik bozukluğu, yalnızca bu
kaynaşmadan ayrılmanın bir sonucu olarak meydana geldiğine
inanılan ego gelişimine bir fayda sağlar gibidir. Hâlâ bu ikilem
için, ne benim tarafımdan (aşağıya bk.) ne de diğer yazarlar tarafından (44, 63) (önerilen), tatmin edici bir çözüm yoktur. Gelecekte, bu belirsizliği çözmek için kuramsal bir postulat geliştirmeyi umuyoruz.
Gelişimin ayrılma-bireyleşme evresi sırasında yeniden yakınlaşma krizinin işlevlerinden biri, evreye-uygun hayal kırıklığı ve
engellenmelerin realitesiyle bu arkaik yapıların yani büyüklenmeci kendilik ve tüm güçlü nesne (76) yapılarının uyumunu sağlamaktır. Mahler’in bu mesele hakkındaki gözlemlerini kısaca
gözden geçirelim: Mahler, bu alıştırma döneminin temel özelliğinin çocuğun genişleyen nesneleri ve amaçlarına olduğu kadar
kendi işlevlerine ve bedenine yüklediği büyük narsistik yatırım
olduğunu kaydeder. Bu evrede çocuk, eleştiri, başarısızlık ve diğer engellemelere karşı görece daha az etkilenir gibidir.
Yeniden yakınlaşma alt-evresi (yaklaşık olarak 15-22. aylar), dikine hareket becerisiyle başlar. Çocuğun bilişsel melekelerinin
gelişmesi ve duygusal yaşamının artan farklılaşmasıyla birlikte,
annenin varlığına karşı görece dikkatsizliği kadar daha önceki
engellemelere karşı etkilenmezliğinde de bir azalma vardır.
Narsizmin Psikopatolojisi 25
Artan bir ayrılma anksiyetesi gözlemlenir: Becerinin doruğunda, uygulama döneminin sonuna doğru, kendilik temsili ve nesne
temsili arasında gittikçe artan bir farklılaşma vardır. Emekleyen
çocuk, evvelki büyüklenmecilik ve tüm güçlü olma duygusunu
yitirmeye başlar ve dünyanın onun istiridyesi olmadığı ve onunla
kendi kendine başa çıkması gerektiği kafasına dank etmeye başlar.
Emekleyen çocuk, hayatının her yönüne ortak olmasını isteyerek anneye kur yapmaya geri döner, fakat bu artık fayda etmez.
Kendilik temsili ve nesne temsili, uygun bir şekilde farklılaşma
yolundadır. Bu şekilde büyüklenmecilik ve tüm güçlü olma bebek
fantezileri, gerçekle uyum sağlar.
Narsistik kişilik bozukluğu saplanması bu olaydan önce vuku
bulmalıdır, çünkü kliniksel olarak hasta sanki nesne temsili,
kendilik temsilinin tamamlayıcı bir parçasıymış gibi (tüm güçlü,
ikili birlik) davranır. Bir yeniden yakınlaşma krizinin bulunması
ihtimali, bu hasta tarafından anlaşılmış gibidir. Fantezi, dünyanın onun istiridyesi olduğunda ve onun etrafında döndüğünde
ısrar eder. Bu yanılsamadan korunmak için, bu narsistik, büyüklenmeci kendilik yansıtmasına uymayan ve onunla yankılanmayan gerçeklik algılamalarından kaçınma, reddetme ve değersiz
kılma yoluyla onları kapatmak zorundadır. Sonuç olarak hasta,
gerçekliğin büyük bir kısmını reddetmek durumunda kaldığında
sürekli bir şekilde uyum bedeli olarak acı çekmeğe zorlanır.
Saplanmanın niçin bu aşamada vuku bulduğu karmaşık ve yetersiz bir biçimde anlaşılmış bir konudur. Zannedersem, borderline’da olduğu gibi, etyolojik girdi doğa-yetiştirme çerçevesinin
her iki tarafından da gelebilir. Bununla birlikte, her iki taraftan
gelen girdi, borderline’da narsistik kişilik bozukluğundakinden
daha açıktır
